2018年度驻济高校大学生参加居民基本医疗保险政策解读

 2018年度驻济高校大学生参加居民基本医疗保险政策解读

一、参保范围

驻济各类全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。

二、参保登记

大学生以必赢体育为单位统一组织参保登记、身份核对、信息采集、录入、汇总和上报等工作。

大学生在必赢体育办理参保登记时需提供本人居民身份证原件及复印件，近期1寸彩色（白底）免冠照片，填写《济南市居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。

除提供上述材料外，属于本市低保对象或重度残疾的大学生，还需提供《山东省城市（农村）居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件；属于本市农村五保供养对象或优抚定补对象的大学生需提供相应证明材料。

三、参保缴费

（一）2018年度缴费标准

（二）缴费期和待遇享受期

每年9月1日至12月31日为居民医保大学生参保缴费期，自9月1日起享受居民医保待遇，9月1日至次年的8月31日为一个医疗年度。

驻济高校参保大学生毕业当年，其居民医保住院及门诊规定病种待遇享受延长至其就业时，最长延长至毕业当年12月31日。

（三）缴费方式

大学生参保费用由所在必赢体育在缴费期内按照规定标准统一收取，并于12月31日前，凭《缴费通知单》到指定银行网点缴费。

重度残疾、低保大学生、农村五保供养对象和优抚定补对象的大学生，在缴费期由所在必赢体育经办人员持相关材料到市社会保险经办机构进行审核。审核通过后，办理免缴费认定手续。

四、医疗保险待遇

   大学生在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费后可享受对应医疗年度居民医保待遇：

（一）住院待遇

大学生因病到定点医疗机构住院，出院时，符合居民基本医疗保险基金支付范围的费用，个人只支付起付标准和应由个人负担的费用，其余部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

参保大学生因病情需要，在同一定点医疗机构由急诊观察直接转入住院治疗后，急诊观察发生的医疗费用，并入住院费用统一结算。

（二）门诊规定病种待遇

门诊规定病种是指由市社会保险行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由居民基本医疗保险基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。分别为：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病、苯丙酮尿症、骨髓增生异常综合征、重症肌无力、肝豆状核变性和强直性脊柱炎。

（三）家庭病床待遇

符合以下条件的大学生，定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院根据申请可以为其开设家庭病床：

1、脑中风丧失全部或大部分行动能力且病情符合住院条件的；

2、恶性肿瘤晚期行动困难的；

3、严重心肺疾病符合住院条件，住院医疗确有困难的；

4、骨折牵引固定需卧床的。

（四）生育医疗待遇

符合国家计划生育政策的大学生，因住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付。

（五）意外伤害待遇

大学生因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民基本医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民基本医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。

（六）普通门诊待遇

大学生在普通门诊统筹定点医疗机构发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，个人只支付应由个人负担的费用，其余部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

参保大学生，由具有普通门诊统筹定点资格的校医院承担本校全部大学生的普通门诊统筹医疗服务工作。

（七）大病保险待遇

参保大学生一个医疗年度内发生的住院（含门诊规定病种）医疗费用，经居民基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用由居民大病保险按规定再给予补偿。起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

参保大学生使用已通过省人社部门遴选和谈判确定的部分肿瘤分子靶向药或治疗其他疾病的特效药品(限定生产厂家、通用名、商品名、剂型、规格、包装及临床适应症，以下简称特药)，且在特药定点医药机构由责任医师开具处方取药发生的特药费用，起付标准为2万元，起付标准以上的部分给予40%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险基金每人最高给予20万元的支付限额。

（八）居民医保大学生待遇标准一览表

注：门诊规定病种中的肾功能衰竭的透析治疗，居民基本医疗保险基金支付比例，乡镇卫生院为90%，其他定点医疗机构统一为80%。

五、大学生就医结算流程

（一）住院就医、结算流程

1、普通住院

（1）住院登记：大学生患病需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可凭医保卡和居民身份证办理住院手续。没有居民身份证的，可凭户口簿或学生证等办理。证件材料不全的，应自入院之日起3个工作日内补办。

大学生制卡、丢卡、补卡期间无卡住院的，可电话办理无卡证明，办理后可正常住院报销。无卡证明办理电话：68967262。

（2）押金收取：大学生在定点医疗机构住院时，医院可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自付部分，出院结算时多退少补。

（3）出院结算：大学生出院时，应及时与定点医疗机构结算个人负担部分。定点医疗机构应打印住院发票、住院费用总清单、住院费用结算单。

2、急症住院

大学生在本市非定点医疗机构急症住院的，病情符合急症住院条件的，其符合规定的住院费用由居民基本医疗保险基金按有关规定支付。

危重病人在门急诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用由居民基本医疗保险基金按住院有关规定支付，不执行起付标准。

3、市内转诊转院

大学生于本市定点医疗机构住院后，确需转院治疗的，经定点医疗机构医疗保险管理部门同意，可转院至其他本市定点医疗机构，视为一次住院。大学生向上级医疗机构转院时，应补齐转入医疗机构起付标准的差额。

4、异地转诊转院

异地转诊转院应具备的条件：

（1）本市定点医疗机构不能诊疗的疑难重症；

（2）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、会诊仍未确诊的；

（3）接诊医疗机构的诊疗水平高于本市，且须为三级医疗机构。

大学生需要转院到外地住院治疗的，应先由本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构组织专家会诊，提出转外地住院治疗的建议，定点医疗机构医疗保险管理部门开具《外地转诊转院备案表》，经市社会保险经办机构确认，方可转院至外地三级医疗机构治疗，居民基本医疗保险基金按规定给予报销。

5、异地住院

大学生假期、休学在户籍地住院、实习期在实习地住院,居民基本医疗保险基金按规定给予报销。

（二）门诊规定病种申请、就医、结算流程

大学生申请门诊规定病种治疗的，应准备住院病历复印件、二级及以上定点医疗机构诊断证明以及相关检查检验结果、个人申请等原始材料报必赢体育，必赢体育受理后统一报市社会保险经办机构审核，经市社会保险经办机构组织鉴定，对符合条件的大学生发放《门诊规定病种医疗证》（以下简称《门规证》）。门诊规定病种的鉴定标准和费用支付范围参照我市城镇职工基本医疗保险的管理办法执行。

纳入门诊规定病种管理的大学生，可选择一所定点医疗机构（不含村卫生室）就医，所选定点医疗机构一个医疗年度内不得变更。下一年度需变更定点的，应于每年11月-12月办理变更申请手续。门诊规定病种不得处方外配。大学生就医时，应同时出示医保卡和《门规证》。门诊规定病种大学生在定点的社区卫生服务机构、乡镇卫生院就医，不执行起付标准。

享受居民医保门诊规定病种待遇的参保大学生，因病情需要，经所选择的门诊规定病种定点医疗机构同意，并到市社会保险经办机构备案后，可转诊至上级或同级的本市其他定点医疗机构治疗，转诊的治疗费用先由个人垫付，待治疗结束后回转出的定点医疗机构进行结算，基金支付比例按转入定点医疗机构标准执行。

门诊规定病种大学生，在休学期间，可在户籍所在地选择一家县级以上医疗机构进行医疗。报市社会保险经办机构备案后，居民基本医疗保险基金可按规定给予报销。

（三）家庭病床开设、结算流程

大学生申请办理家庭病床时，需经接诊医师提出初步意见，由定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院报市社会保险经办机构备案。家庭病床治疗周期一般为90天，因病情确需延长的，应报市社会保险经办机构备案，但一个医疗年度内累计最长时间不超过150天。家庭病床医疗费用实行限额管理。符合大学生基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，每人每天最高限额平均为60元。限额以内的费用，经审核后按规定比例结算。超过限额的费用，大学生基本医疗保险基金不予支付。家庭病床报销比例、起付线等参照住院标准执行。

（四）生育结算流程

大学生因住院分娩发生的生育医疗费用，包括产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费等居民基本医疗保险支付范围内的费用。大学生须符合国家计划生育政策，在本市基本医疗保险定点医疗机构生育（急救、抢救及其他特殊情况除外），方可享受生育报销待遇。

大学生因急救、抢救及其他特殊情况在非基本医疗保险定点医疗机构发生的符合报销范围的生育医疗费用，先由个人垫付。治疗结束后，凭医保卡、准生证、出生医学证明、有效费用单据、病历必赢体育复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料，到市社会保险经办机构办理报销手续。

已经享受居民基本医疗保险生育报销待遇的，不再以职工生育保险参保男职工配偶身份享受职工生育保险生育补助金。

（五）意外伤害就医、结算流程

意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

大学生因意外伤害需门诊急诊治疗的，可就近就医，医疗费用先由个人垫付。治疗结束后，将门诊原始病历、有效费用单据原件和费用清单交至必赢体育，由必赢体育统一到市社会保险经办机构办理报销手续。

（六）普通门诊就医、结算流程

在一个医疗年度内，大学生发生的统筹基金支付范围内的普通门诊医疗费用，由统筹基金按65%比例负担，最高报销400元，普通门诊统筹不设起付标准。

参保大学生于寒暑假、实习、法定节假日及休学期间发生的门急诊医疗费用和经本校批准转诊的普通门诊医疗费用先由个人全额垫付，回校后将现金报销材料交至必赢体育经办部门按有关规定办理报销手续。

(七)医疗费用现金报销流程

现金报销是指异地住院、本地非定点急症住院、涉及到民事责任赔偿的住院费用、门诊急诊死亡、门急诊意外伤害、门诊规定病种、生育费用等不能在定点医疗机构联网结算的费用。

医疗终结后，大学生应将现金报销必备材料交必赢体育经办部门，由其到市社会保险经办机构办理现金报销手续。市社会保险经办机构查询大学生的缴费状态、备案情况，并确认材料的真实性和完整性，无误后收取材料。审核结算后，通过居民医保开户银行将报销费用划入参保大学生的医保卡金融区或新开设的银行卡。

六、不属于居民基本医疗保险基金支付的范围

大学生以下情况发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付：

（一）因违反有关法律规定所致伤病的；

（二）自杀自残（精神病除外）或醉酒导致伤亡的；

（三）整形、美容、矫正治疗的；

（四）因引产、流产和实行计划生育手术发生的；

（五）在境外发生的；

（六）有第三者责任赔偿的；

（七）其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的。

七、市社会保险经办机构

名称：济南市社会保险事业局

地址：经二路193号

网址：www.sdjnsi.gov.cn

二〇一七年九月印制