2014年度济南市居民大病保险报销明白纸

2014年度济南市居民大病保险报销明白纸

一、哪些人群可以享受居民大病保险待遇？

正常参加济南市城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗并足额缴纳2014年度费用的参保人员可按政策规定享受居民大病保险待遇。

二、哪些费用可以纳入居民大病保险保障范围？

参保人员一个医疗年度内（2014年1月1日-12月31日）发生的住院（含门诊规定病种）医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用由居民大病保险按规定再给予补偿。

三、居民大病保险按什么标准报销？

（一）参保人员患20类重大疾病发生的住院医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用1万元以上（含1万元）的部分，按73%的比例进行补偿，1万元以下的部分按17%的比例进行补偿。门诊规定病种中，终末期肾病透析和血友病治疗可按此标准给予补偿。

（二）参保人员患20类重大疾病以外的疾病住院、门诊规定病种医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人负担合规医疗费用1万元以下的部分不给予补偿，1万元以上（含1万元）、10万元以下的部分按50%的比例进行补偿，10万元以上（含10万元）的部分按60%的比例进行补偿。

（三）年度内按额度和病种分别累计个人负担合规医疗费用，每人每年合计最高给予20万元补偿。单次住院发生政策范围内医疗费用仅可通过单一途径进行补偿。

（四）基本医疗统筹区域外就医，需按照统筹区域基本医疗保险政策规定办理。

四、居民大病保险20类重大疾病包括哪些？

    居民大病保险20类重大疾病包括1、儿童白血病：指0～14周岁（含14周岁）儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病。2、儿童先天性心脏病：指0～14周岁（含14周岁）儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。3、终末期肾病。4、乳腺癌。5、宫颈癌。6、重性精神疾病：指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。7、血友病。8、耐多药肺结核：指至少对异烟肼、利福平耐药。9、艾滋病机会性感染：指①细菌性感染，包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等；②病毒性感染，包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等；③寄生虫感染，包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等；④真菌感染，包括卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。10、慢性粒细胞白血病。11、唇腭裂。12、肺癌。13、食道癌。14、胃癌。15、I型糖尿病。16、甲亢。17、急性心肌梗塞。18、脑梗死。19、结肠癌。20、直肠癌。

五、居民大病保险20类重大疾病如何确诊？

居民大病保险20类重大疾病患者需要在相应级别的定点医疗机构确诊后，由医疗机构为大病患者出具诊断证明：

（一）三级定点医疗机构确诊：血友病、儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染。

（二）二级以上定点医疗机构确诊：终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、重性精神疾病。

六、居民大病保险补偿需提供哪些材料？

（一）参保居民身份证或户口簿原件、医保证（卡）原件；

（二）住院病历复印件（含病历必赢体育、入院记录、出院小结）；

（三）门诊病历与医保审批证明（仅限门诊规定病种提供，2014年度发生的费用，按半年汇总报销一次，相关资料交付时间为6月15日至7月15日，12月15日至2015年1月15日）；

（四）诊断证明（仅限20类重大疾病，其他疾病无需提供）；

（五）医疗发票原件或加盖医保专用印章的复印件、基本医保报销凭证、医药费用明细清单；

（六）参保人本人银行卡/存折（仅限工行、建行、农行、中行、邮政储蓄），如参保人为未成年人，则提供其法定监护人银行卡/存折，城镇居民医保参保人提供医保卡即可）；

（七）如委托他人申请，需提供代办人身份证原件；

（八）若参保人死亡，需提供参保人所有法定继承人身份关系证明、身份证件、参保人的死亡证明（身故证明书、户口注销证明、火葬/土葬证明三者之一）、申请人身份证原件及银行卡/折、法定继承人权益声明书。

七、居民大病保险承办机构及咨询电话。

 2014年度居民大病保险具体承办机构为中国人寿济南市分公司，城区统一咨询热线82095519,各县（市）区补偿材料提交地点及咨询热线详见下表：

                济南市人力资源和社会保障局

                                      中国人寿济南市分公司